作者/臺北榮民總醫院 骨科部關節重建科 蔡尚聞醫師
來源/骨科線上

 

人工膝關節置換手術,除了止痛,骨科醫師也努力的研究著各種減少手術期間出血的方法,進而在安全的考量下,減少輸血的需要!


根據我們早期的研究,接受單側膝關節置換手術,平均失血量達一公升之多,伴隨這樣明顯的失血量,身體的血紅素(hemoglobin, Hb)就會下降,部分病患會出現貧血症狀,包括頭暈、低血壓、呼吸喘、全身疲倦等。在血紅素下降到一個門檻,合併貧血症狀,或是過去有心血管病史的病患,就會需要接受輸血治療。
 

根據 2016 年 10 月美國血庫協會(American Association of Blood Bank, AABB)發佈的指引1,建議血紅素 <7(g/dL) 或是血紅素 <8(g/dL) 合併過去有心血管病史的病患才建議接受輸血。然而臨床實務照護上,按照這樣的嚴格的輸血標準,病患雖然不會增加心血管疾病急性發作的風險(換句話說,就是住院期間心絞痛、心肌梗塞的發作),但是仍然有相當的比例出現貧血症狀而造成手術後短期的不舒服。
 

現今捐血、輸血檢驗流程日益進步,安全性也大大提高,但輸血治療(異體血)仍然被詬病的雖然很低但是始終存在的風險,包括發燒、疾病傳染、溶血反應、過敏反應等。所以,骨科醫師努力在各個手術期間的環節減少出血,期待減少血紅素的下降,減少貧血症狀,最重要的,減少輸血治療的需要。

根據時間點,可以分為手術前、手術中、手術後等諸多減少出血的方法,以下所列為我們臨床常規執行原則:

 

 

手術前

 

(1)停止使用口服抗凝血或是抗血小板用藥?

 
  • 口服抗凝血藥物(常見Warfarin,商品名Coumadin, Orfarin,可邁丁、可化凝)

    病患常因心律不整、人工瓣膜置換、栓塞性腦中風等原因使用口服抗凝血藥物,不建議直接停藥,而是建議手術停藥期間換成點滴式抗凝血藥物(Low molecular weight Heparin, LMWH, 低分子量肝素)繼續治療,直到手術後再重新恢復口服抗凝血藥物治療,這樣的橋接治療(bridging therapy)存在共識,較無爭議。

 

口服抗凝血藥物

 

  • 口服抗血小板藥物(常見阿斯匹靈(Aspirin, Bokey)、保栓通(Clopidogrel, Plavix)

    因心血管、腦血管疾病使用抗血小板藥物,有兩篇較為早期2,3研究指出停藥會增加手術前後發生心絞痛、心肌梗塞風險,但近期研究4指出停藥並不會增加風險,而且可以減少手術期間出血,看來其結果仍然存在爭議,停藥於否,仍然要依照每個病患的風險狀況而定。

    我們目前的考量,傾向以心臟安全性為優先,所以常規建議開刀病患繼續使用目前的抗血小板藥物而不停藥,根據我們在 2010 年到 2012 年間觀察共 1295 名接受單膝人工關節置換的病患,手術期間持續使用抗血小板藥物而不停藥,雖然平均出血量大約增加 70cc,但常規繼續使用抗血小板的這些病患,完全沒有發生肺栓塞、心肌梗塞或是中風等重大栓塞事件,相當安全。

 

手術中

 

(1)口服、點滴、或是關節內注射傳明酸(Tranexamic acid)
 

身體遇到出血狀況時,會經由一連串的凝血機制,將纖維蛋白原(fibrinogen)聚合成纖維蛋白(fibrin),纖維蛋白可以想像成一個網子,藉由網住許多的血小板和紅血球形成血栓,達到凝血的作用。
 

而這樣的血栓要分解,就要靠纖維溶解酶(plasmin)的生成,將纖維蛋白分解成纖維分解產物(FDP),就像剪碎網子一樣,而傳明酸(tranexamic acid)的作用,在於阻止纖維溶解酶的形成,進而阻止了纖維蛋白的分解,讓這樣的網狀構造繼續發揮凝結的作用。

纖維蛋白(fibrin) 結構示意圖

纖維蛋白(fibrin) 結構示意圖

凝血機制 | 傳明酸作用機轉

凝血機制 | 傳明酸作用機轉

 

傳明酸在人工膝關節的止血效果研究非常多,其優點如下:
 

① 有效

研究報告關於不同途徑的傳明酸都有著相仿的顯著效果,但傳明酸在點滴途徑給予的時候需要避免以下族群,避免增加重大栓塞事件的風險:

  • 腎功能不佳
  • 過去有靜脈栓塞或是肺栓塞病史
  • 心肌梗塞或是栓塞性中風病史

根據安全性的考量,我們常規使用關節內注射的傳明酸,根據一篇加拿大的研究5指出,關節內注射傳明酸血中濃度只有 30%,意即大部份的傳明酸並不會進到血液當中,停留在局部發揮作用。

根據我們的研究,關節內局部注射傳明酸,對比過往沒有注射傳明酸的膝關節手術,能夠降低大約 42.4% 的出血量(平均總出血量從 1084.4cc 降至 624.7cc),降低 38.5% 的輸血比例(輸血比例從 50.0% 降至 11.5%),相當優秀!


使用傳明酸前後對照圖

使用傳明酸前後對照圖

 

② 安全

如同先前描述,傳明酸抑制了纖維蛋白的分解,延長了血栓凝結存在的時間,所以重大栓塞事件(肺栓塞、心肌梗塞、栓塞性腦中風)一直都是傳明酸使用上的重要考量。

即便文獻提出點滴途徑的傳明酸也不會增加栓塞風險,權衡其效果和栓塞事件的嚴重性,我們常規使用關節內注射傳明酸,根據我們的研究,沒有上述重大栓塞事件的發生,安全性高。
 

③ 健保給付

傳明酸使用歷史相當悠久,其藥價也相對低廉,也在健保給付規範當中,所以納入膝關節置換手術常規,非常方便而有益!

 

(2)其他止血用藥
 

伏血凝(商品名, Floseal hemostatic matrix)含有凝血酶(thrombin)以及凝膠基質的成分,凝血酶的部分刺激使得纖維蛋白(fibrin)聚合,也能達到止血的效果。

伏血凝

 

手術後

 

(1) 不放置引流管引流血水?
 

一篇系統性回顧的研究7指出,人工膝關節手術使用引流管會增加輸血的需求,是故對於常規使用引流管持反對意見。不放置引流管能減少出血的原理,在於膝關節內為密閉空間,手術後出血腫脹會使得關節內壓力上升,進而造成壓迫而減少繼續出血,而引流管的放置釋放了這樣的壓力,導致持續的出血。
 

然而,不放置引流管,會有相當比例的傷口滲血、周遭廣泛瘀血以及明顯關節內血腫吸收緩慢等問題,都會導致病患不舒服,也同時需要納入考量。
 

我們常規放置引流管,會在手術後的短期將引流管的出口夾住(temporary drainage clamping),一方面使得關節內壓力上升壓迫阻止出血,另外也延長關節內注射傳明酸的作用時間,而引流管放置的時間也控制在較短的天數,也能控制出血量。

 

總結


人工膝關節置換手術,降低出血和減少輸血是我們的目標,然而,追求這樣目標的前提,病患的絕對安全性和舒適度才是最重要的事!


文章最後更新時間:2022/10/31

醫師檔案



蔡尚聞醫師

現職

  • 臺北榮民總醫院 骨科部關節重建科 主治醫師
  • 臺北榮民總醫院 骨骼肌肉腫瘤治療暨研究中心 主治醫師
  • 中華民國骨科醫學會 專科醫師
  • 中華民國第十五屆關節重建醫學會 秘書長
 

專長

微創人工關節置換手術、人工關節再置換手術、高位脛骨截骨矯正手術、骨骼肌肉系統腫瘤治療、骨轉移及病理性骨折治療、一般骨折創傷手術


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