作者／臺北榮民總醫院 骨科部關節重建科 蔡尚聞醫師
來源／骨科線上
退化性膝關節炎，是最常見的膝關節疾病，但膝關節疾病其實不只退化性膝關節炎一種，藉由我今年 7 月在骨科膝關節醫學會的演講內容，與大家分享常見膝關節疾病簡介以及其 X 光片判讀。
常見膝關節疾病有以下三種：
(1) 退化性膝關節炎（Osteoarthritis, OA）
(2) 類風濕性關節炎（Rheumatoid arthritis, RA）
(3) 自發性骨壞死（Spontaneous osteonecrosis of the knee, SONK）
其他較為少見的類別包括創傷性膝關節炎、細菌性或是結核菌性膝關節炎、血友病膝關節炎、痛風膝關節炎等。
退化性膝關節炎
退化性膝關節炎的發生，綜合了基因和後天施予膝關節承載的壓力所致，常見因子如下：
概念上來說，退化性膝關節炎是“使用的結果”，是勞動負重工作或是體重過重導致關節磨損較快，這也是為什麼減重就目前為止仍然是對於膝關節保養的重要因素之一，另外大腿肌力的不足也會使得膝關節內壓力上升，進而增加磨損，根據 2013 年美國骨科醫學會第二版治療指引（請見 退化性膝關節炎，這樣治療最有效？），減重、規律運動以及強化肌力、消炎止痛藥物的使用對於退化性膝關節炎症狀改善最有幫助，怎麼解讀這些資訊呢？基本上就是如果有明顯症狀，短期使用消炎止痛藥物緩解症狀，待症狀緩解之後，就要督促自己規律運動和訓練大腿肌力，另外合併飲食控制來減重，達到長期的症狀穩定，與疼痛症狀“和平相處”。
退化性膝關節炎的 X 光表現
退化性膝關節炎『三大特點』
(1)不對稱的關節縫隙狹窄
軟骨的磨損好發在內側，越是磨損內側，整體軸線就越呈現內翻（O 型腿），內側壓力及磨損就更為增加，呈現惡性循環。
(2) 長骨刺
內側受力增加，骨頭的自然反應，就是長出許多贅生骨（骨刺），企圖增加面積、承載相同的力道，如此壓力可較為降低，骨刺的出現，代表內側所承受壓力超過正常負荷，病患膝蓋的彎曲伸直角度活動也常因為骨刺的出現而感到＂卡卡＂而使得活動受限。
(3) 膝蓋變形
正常的膝蓋呈現略微外翻（X 型腿），但多數退化性膝關節炎因內側磨損，使得外觀變得越來越內翻（O 型腿），內側韌帶組織孿縮、外側韌帶組織鬆弛，呈現張力不平衡及疼痛症狀。
退化性膝關節炎 X 光分期
門診常有病患詢問關於退化性關節炎的 X 光分期，共分成四期，其中一二期較為輕微，三四期較為嚴重，在較為輕微的分期使用各類保守治療（ex. 玻尿酸、維骨力、PRP 等）治療效果較為明顯，而較為嚴重的分期，常需要口服止痛藥或是關節內注射類固醇，或是需要接受手術，較能有效緩解疼痛。
特殊困難個案
在某些特別嚴重的退化性關節炎，需要手術醫師具備較為豐富的手術經驗、或是需要特殊設計的人工關節組件，以確保手術後病患具備穩定的關節及良好的功能。
反曲變形（Recurvatum）
反曲變形指的是膝蓋能夠伸直到超過水平 180 度，變成“向後凹”的一個狀態，這樣表示非常嚴重的退化性關節炎合併外側和後側的軟組織鬆弛，人工關節置換手術當中需要謹慎而計畫性的切割、或是甚至需要用到特殊設計的膝關節組件（ex. 鉸鏈式人工膝關節, rotating hinge knee, RHK），才能達到成功的手術結果。
髕骨脫臼（Patella dislocation）
正常的髕骨軌道要坐落在股骨的正中央，在某些嚴重的退化性膝關節炎的病患身上，髕骨會有嚴重向外脫位的狀況，導致嚴重的膝蓋前方疼痛和影響關節彎曲伸直角度，人工關節置換手術當中藉由正確的裝置股骨、脛骨和髕骨組件，能夠讓髕骨軌跡重新回到股骨的正中央。
極度外翻膝（Advanced valgus knee）
多數的退化性膝關節炎都是內翻膝（O 型），外翻（X 型）比例較低，偶有遇到角度非常大的外翻膝合併嚴重的退化性關節炎，此時通常合併髕骨軌道嚴重向外偏移，藉由人工關節置換手術當中正確的調整各個組件的位置，以及評估關節穩定性而決定是否需要使用較為限制型的人工關節（ex. 髁骨限制性膝關節, condylar constrained knee, CCK）來達到膝關節穩定、手術的成功。
類風濕性膝關節炎
類風濕性關節炎，是一種自體免疫疾病導致的關節內破壞，可以影響的重要關節包括肩、肘、膝、髖等上下肢重要活動關節，好發在中年以上的婦女，由於生物製劑治療模式的大幅進步，有效控制疾病對於關節的破壞，因為重度類風濕性關節炎而需要接受人工關節置換手術的病患已經大幅減少。
類風濕性膝關節炎的 X 光表現
(1) 關節面侵蝕
類風濕性膝關節炎的起因，是由發炎的滑膜組織往軟骨、韌帶、骨頭進行侵蝕破壞的反應，有別於退化性膝關節炎的不對稱縫隙狹窄，可以觀察到廣泛、均勻的軟骨破壞，對比正常的平滑軟骨表面，類風濕性膝關節炎的軟骨表面坑坑疤疤的，相當不平整。
(2) 軟組織腫脹
類風濕性膝關節炎通常合併嚴重的滑膜炎以及關節內積水，發炎反應相當厲害，臨床症狀表現嚴重疼痛以及關節角度活動受限，對比正常 X 光片，可以觀察到許多關節旁的“黑線”，就是軟組織腫脹的表現，手術當中與一般稻草色的關節液不同，比較像洗米水的混濁白色，需要與關節感染做出區別。
(3) 關節周遭骨質流失
類風濕性關節炎的疾病活性範疇很廣，從很輕微到很嚴重都有，嚴重的類風濕性膝關節炎，病患往往因為疼痛使得行走功能嚴重受限，四肢骨頭，特別是下肢在缺乏負重使用的情形之下，會產生很厲害的骨質流失，對比退化性膝關節炎的病患，X 光可觀察到骨頭較“ 黑、透明 ”，而正常的骨頭比較“ 白、不透明 ”。
類風濕性膝關節炎的手術考量
1. 病患疾病控制狀況及藥物停用評估
2. 極差的骨質和軟組織狀況
3. 感染風險增加
類風濕性膝關節炎，因為廣泛的膝關節內破壞，所以高位脛骨截骨矯正手術或是部分膝關節置換手術基本上沒有角色，全人工膝關節置換手術才能有效的處理症狀及恢復功能，但這類病人手術前需充分評估身體狀況，與風濕免疫科醫師討論個別藥物停用以及復用的問題，手術醫師需小心處理骨質和軟組織較差的情形以避免術中骨折或是傷口癒合不良等併發症，另外，此類病患需特別注意傷口恢復狀況以及做好相關預防手術感染的措施。
自發性膝蓋骨壞死
自發性骨壞死，拆成兩個字詞，“自發性”指的是沒有藥物或是疾病所導致的疾病，“骨壞死”就是俗語所說“蛀洞”，就是骨頭缺乏血液供應所造成的壞死塌陷。
自發性骨壞死，好發於 65 歲以上，女生較多，絕大多數發生在股骨內側，單側發生。其發生的原因不明，但有理論指出可能跟停經後的骨質疏鬆、內側受力較多、或是微小血管血流供應不良有相關，常造成症狀為內側膝蓋疼痛合併關節積水疼痛。
其他續發性造成膝蓋骨壞死包括使用類固醇、凝血異常或是其他代謝疾病，發生率相對少見。
自發性膝蓋骨壞死的 X 光表現
(1) 蛀洞
基本上的認識就是股骨內髁的蛀洞，可以看到 X 光上有不平整的凹洞，而凹洞的周圍有一圈較白的新生骨，是蛀洞周遭所刺激的骨質新生，與髖關節股骨頭缺血性壞死的 X 光片有異曲同工之處。
自發性骨壞死的手術考量
病患表現多為內側關節面疼痛以及積水，雖然關節面不平整，但在較為年輕的病患仍然可以藉由高位脛骨截骨矯正手術達到症狀緩解，雖然蛀洞的部位在矯正後的追蹤 X 光片上不會完全復原，但症狀的緩解是明顯的。在較為年長的病患族群，部分（單髁人工關節置換）或是全人工膝關節置換手術在保守治療無效的族群可提供相當的症狀改善以及功能恢復。
小結
了解常見膝關節疾病的 X 光表現，確認臨床症狀是否相符合，決定最正確的治療方向。
文章最後更新時間：2022/10/12
醫師檔案
現職
- 臺北榮民總醫院 骨科部關節重建科 主治醫師
- 臺北榮民總醫院 骨骼肌肉腫瘤治療暨研究中心 主治醫師
- 中華民國骨科醫學會 專科醫師
- 中華民國第十五屆關節重建醫學會 秘書長
專長
微創人工關節置換手術、人工關節再置換手術、高位脛骨截骨矯正手術、骨骼肌肉系統腫瘤治療、骨轉移及病理性骨折治療、一般骨折創傷手術
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